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作者：Allison Marin / 文 倪伟波 / 译 来源： 发布时间：2022-7-14 1:37:14
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2020年3月11日，世界卫生组织宣布新冠肺炎（COVID-19）成为大流行病，这从根本上改变了医学实践的方式。在短短几周时间里，隔离和保持社交距离成为常态，现场就医人数骤减，远程医疗突然从医疗服务的边缘上升到了舞台中心。 “大流行病造成了一个巨大的公共卫生问题，但最大的问题不是新冠肺炎患者无法获得治疗，而是没有这种疾病的人无法获得正常的治疗。”佛罗里达大学神经病学系主任Michael Okun表示。
病毒暴发=病毒摄取
由于担心病毒，美国人开始推迟各种医疗服务。与2019年同期相比，2020年4月美国急诊室的就诊人数减少了42%。分布多州的梅奥医学中心是美国最大的医疗保健系统，每年接待120万名患者。该中心的报告称，从3月中旬到4月中旬，现场就诊人数下降了78%。 与此同时，梅奥数字医疗服务的使用率也突飞猛进，其中，患者在家的视频预约量增加了10880%。在大流行病之前，他们的300名医疗服务提供者前一年每人至少进行了一次视频远程医疗访问；到7月中旬，这一数字增加了2000%，超过6500次。 “新冠肺炎大流行基本上使美国的数字健康发展加快了约10年。”梅奥互联医疗中心同步服务医疗主任Bart Demaerschalk坦言。 欧洲和亚洲的许多地区也经历了急诊科和诊所就诊人数的下降和数字医疗服务的激增。“在英国，在新冠肺炎疫情之前，远程医疗几乎不存在。疫情期间，面对面咨询减少了90%甚至更多，虚拟就诊部分填补了这一空白。”牛津大学神经外科教授Tipu Aziz说。
多种形式 多种用途
远程医疗是指通过电信技术远距离提供医疗保健的形式。广义上它分为两类：同步和异步。 同步远程医疗是实时进行的，例如患者和医疗服务提供者之间进行视频通话。这种情况也可能发生在医疗服务提供者之间，比如急诊科医生远程向中风专家咨询，以便为患者制定最佳治疗方案。 另一个同步远程医疗的例子是使用远程编程进行神经治疗，比如深部脑刺激、迷走神经刺激、骶神经调节和脊髓刺激，这种方法自2014年以来一直在中国使用。清华长庚医院神经外科医生James Wang指出，与西方设备制造商不同，中国公司如北京PINS医疗有限公司制造的植入设备是支持远程调节的。这些设备的开发是为了解决中国中西部地区由于临床医生短缺导致患者不得不长途跋涉的问题。 异步远程医疗包括“存储—转发”技术，如允许患者与医疗服务提供者、医疗服务提供者之间通信的在线门户。它还包括聊天机器人，如那些旨在帮助患者决定是否接受新冠病毒检测的聊天机器人，以及通过可穿戴或植入式设备对患者进行远程监控的机器人。
优势比比皆是
与传统面对面的医疗服务相比，远程医疗具有许多优势。“在疫情时代，远程医疗提高了患者和医疗服务提供者的安全性。”位于宾夕法尼亚州费城的托马斯•杰斐逊大学Sidney Kimmel 医学院战略健康计划副院长 Judd Hollander说，“但与大流行病无关，它只是提供了更好、更方便、更低成本的护理。” 远程医疗使因距离或残疾而难以获得医疗服务的患者更容易获得护理。Hollander指出，对老年人和慢性病患者等高危人群来说，不需要交通工具是一个巨大的优势。 远程医疗的另一个主要好处是方便。一项分析显示，患者就医平均要花费2小时，而与医生在一起的时间只有20分钟，剩下的时间都花在了路上和候诊上。 “医学中有一个传统且重要的实践环节，但这只是就诊过程中的一小部分。”弗吉尼亚儿科集团初级保健多中心儿科诊所主席Russell Libby表示，“当通过视频看到患者时，他们的参与度更高、压力更小。” Hollander也发现，比起现场就诊，患者更喜欢远程医疗就诊。“患者对虚拟就诊的满意度非常高。事实上，与现场就诊相比，患者选择远程医疗就诊的可能性要高出30%。” 2020年5月对医疗保险优势受益人的一项调查发现，91%使用过远程医疗的人表示有良好的体验，78%的人表示会再次使用。 远程医疗的第三个主要优势是成本。2016年的一项调查发现，93%的远程医疗用户报告医疗服务成本较低。比如，远程医疗可以避免不必要的急诊以及在诊所就诊期间产生的其他费用，如实验室检测或心电图等。 Okun说，远程医疗还为那些可能不想在诊所就诊的患者提供了更好的保密性，并为分散在世界各地的家庭成员提供了参与护理所爱之人的机会。 Libby补充道，虚拟就诊还可以让医疗服务提供者获得在其他情况下可能无法获得的信息。“我可以看到患者的家庭环境，这可以提供有关他们健康状况的重要线索。此外，在视频通话中，如果患者不记得自己服用什么药物，他们只需拿起药瓶就可以了。” 然而，总部位于弗吉尼亚州阿灵顿的美国远程医疗协会首席执行官Ann Mond Johnson表示，远程医疗不仅仅是取代面对面的就诊。“在美国和世界各地，无论是城市还是农村，都存在临床医生严重短缺的问题。等待初级保健提供者的时间可能长达数周；而对于等待专家来说，时间可能更长。我们可以利用远程医疗来重新构想医疗服务，并为更多的人提供医疗服务。”
放宽规则
美国的监管已经发生了一些变化，以促进远程医疗在新冠肺炎大流行期间的使用。在国家新冠肺炎疫情紧急状态期间一项有效的重大政策变化是，1996年《健康保险携带与责任法案》（HIPAA）涵盖的提供商，现在被允许使用不完全符合HIPAA的应用程序来提供远程医疗服务。 “我们非常乐观，因为疫情迫使监管最终赶上了技术，也大大降低了远程医疗的准入门槛。”Mond Johnson说。 除了在佛罗里达大学担任职务外，Okun还是总部位于迈阿密和纽约市的帕金森基金会的医学主任，他也对最近的变化感到兴奋。“十多年来，我们一直在努力争取让远程医疗被批准用于治疗帕金森病。在监管变化方面，因为新冠肺炎疫情，我们在10天内完成了10年来一直努力的工作。”他说。 中国和法国等其他几个国家也制定了变化政策，以支持疫情期间远程医疗的使用。 例如，在新冠肺炎疫情暴发前，中国没有关于远程医疗的国家政策。“医生可以免费提供给患者，但这是不可持续的，现在国家医疗保健系统已经覆盖了远程医疗。”Wang说。
远程技术
Libby解释称，虽然远程医疗的一个限制是缺少实际的接触，但医疗服务提供者可以使用像TytoCare这样的技术来增强身体检查。总部位于纽约的TytoCare公司为患者提供了一种可以记录心脏和肺的设备，也可以对耳朵、口腔和皮肤进行成像以及检测体温，所有这一切都可以远程操作，信息通过应用程序实时传输给医生。 此外，还可以使用通过无线网络或蓝牙传输测量数据的远程血压监测系统。苹果手表可以测量心率，其他一些型号的手表可以进行心电图检查。除了这些由患者操作的设备外，在与专家进行远程会诊时，医疗服务提供者可以使用许多专业设备。比如，数字示波器可以提供来自身体多个部位的高质量图像或声音数据；PINS蓝牙深部脑刺激器可以检测来自大脑深处的信号，并发送电脉冲来阻止异常的神经信号。 另一种开始在远程医疗中发挥作用的技术是人工智能（AI）。例如，它已被用于远程预测哪些慢性阻塞性肺疾病患者有症状加重的风险。随着人工智能方法的发展，它很可能在远程医疗中发挥越来越大的作用。
保护隐私 维护安全
远程医疗的一个主要问题是确保患者的隐私和安全，这是医疗服务提供者和消费者都很关心的话题。 “如果使用传统的远程医疗平台，它是完全安全的。”Hollander说。问题在于新冠肺炎大流行期间是允许使用非官方平台的，但随着疫情的结束，必须制定适当的法规保护患者的隐私和安全。 2020年4月对医生的一项国际调查表明，在疫情期间使用远程医疗的人中，近一半为首次使用。Mond Johnson向他们传达了一条信息：“尽管你很快就会采用，但不要在隐私、安全和保密方面偷工减料，它们非常重要。” 清华大学助理教授眭亚楠（音译）开发了一种保护患者隐私的独特方法。疫情增加了中国希望使用远程医疗的神经内科患者的数量。然而，由于缺乏临床医生，许多患者必须录制视频以便医生日后查看。眭亚楠指出，现有的去标识化方法如模糊患者的面部等，不能保留面部运动，而面部运动对神经学家做出诊断至关重要。 相反，眭亚楠和他的合作者开发了一种使用人工智能和深度伪造技术来“交换”面部的方法，以便在不识别患者面容的同时，仍然保留可提供医疗信息的面部特征和动作。 “我们方法的影响远远超出了神经病学范畴，并延伸到许多种类的远程医疗诊断中。通过适当地保护患者的身份，我们的技术使医生和患者更有可能同意与更广阔的医学和研究界分享视频数据。”眭亚楠说。该团队目前正在使用帕金森病患者的视频组装一个大型数据集，希望在未来两年内与研究人员分享这些数据集。
消除“数字鸿沟”
不幸的是，在疫情之前就有充分的记录——在大流行期间尤其如此——结构性不平等在美国医疗保健系统中非常普遍，其中一个例子就是“数字鸿沟”——老年人、少数种族以及社会经济地位较低的人群对技术和宽带的使用率较低。 “我们担心某些患者可能已经产生了远程医疗护理的障碍，而快速采用远程医疗可能会加剧更边缘化的患者中现有的护理不平等现象。”位于费城的宾夕法尼亚大学心脏病学研究员Lauren Eberly解释道。 为了更好地了解远程医疗正在惠及哪些人，以及哪些人可能无法受益，Eberly和同事研究了近3000名计划在2020年3月中旬至4月中旬进行远程医疗的成年心脏病患者，以确定未完成就诊的相关因素。 “总的来说，我们发现54%的患者取消或没有参加远程医疗就诊。”Eberly说。与远程医疗使用较低最密切相关的因素是语言，非英语使用者使用远程医疗的比例比英语使用者低50%以上。 为了回应他们的发现，研究人员已经将语言翻译服务整合到远程医疗平台中，现在正在努力开展更正式的外延服务，如用患者的母语联系他们。
新常态？
随着疫情放缓，许多人想知道远程医疗的未来如何。“目前远程医疗的高使用率不太可能在未来以完全相同的方式持续存在。但几乎可以肯定的是，无论对患者还是医务人员来说，它都将高于COVID-19大流行前的水平。”Demaerschalk说。 在Libby看来，“COVID-19危机的一线希望是，我们希望医疗服务提供者、患者、监管机构和支付者能够接受并支持远程医疗，将其作为提供尽可能最好的医疗服务的重要增强手段。” Mond Johnson认为，远程医疗仍然是医疗保健不可分割的一部分，这在很大程度上取决于最近发生的立法、监管和支付者的变化是否会成为永久性的。“我们还有很多工作要做，但我充满希望。”■ 参考文献 1.K. P. Hartnett et al., Morb. Mort. Wkly. Rep. 69, 699-704 (2020), https://doi.org/10.15585/mmwr. mm6923e1. 2.B. M. Demaerschalk, R. N. Blegen, S. R. Ommen, Telemed. J. E. Health (2020), https://doi.org/10.1089/tmj.2020.0290. 3.C.-C. F. Tam et al., Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 13, e006631 (2020), https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631. 4.R. Ohannessian, T. A. Duong, A. Odone, JMIR Public Health Surveill. 6, e18810 (2020), https://doi.org/10.2196/18810. 5.H. Xie et al., Epilepsy Res. 159, 106246 (2020), https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2019.106246. 6.K. N. Ray, A. V. Chari, J. Engberg, M. Bertolet, A. Mehrotra, Am. J. Manag. Care. 21, 567-574 (2015), available at www.ajmc.com/view/opportunity-costs-of-ambulatory-medical-care-in-the-un.... 7.Morning Consult (2020), available at www.bettermedicarealliance.org/wp-content/ uploads/2020/06/BMA-Memo-CT-D23.pdf. 8.HealthMine (2016), available at https://healthmine.com/wp-content/uploads/2019/07/ HealthMine_Digital_Health_Tools_Report_May_2016.pdf. 9. J. Zhang et al., Mov. Disord. 35, 909-910 (2020), https://doi.org/10.1002/mds.28098. 10.C. Kuziemsky et al., Yearb. Med. Inform. 28, 35-40 (2019), http://dx.doi.org/10.1055/s-0039-1677897. 11.Sermo (2020), available at https://sermo-mktg.s3.amazonaws.com/instapage/ COVID+HCP+Sentiment_Updated+4.16.20.pdf. 12.B. Zhu et al., in AIES ‘20: Proceedings of the AAAI/ACM Conference on AI, Ethics, and Society (2020), 414-420, https://doi.org/10.1145/3375627.3375849. 13. L. A. Eberly et al., Circulation (2020), https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.048185.
Allison Marin是一名科学作家和编辑。 鸣谢：“原文由美国科学促进会（www.aaas.org）发布在2020年11月6日《科学》杂志”。官方英文版请见https://www.science.org/content/article/telemedicine-takes-center-stage-era-covid-19。
《科学新闻》 (科学新闻2022年6月刊 科学·生命)
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